In zeldzame gevallen kan bij iemand met een gemetastaseerde maligniteit de origine niet goed worden vastgesteld en spreekt men van een ‘primaire tumor onbekend’ (PTO) ofwel ‘cancer of unknown primary’ (CUP). Sinds 2021 is er de mogelijkheid om uitgebreide moleculaire diagnostiek te verrichten middels whole-genome-sequencing (WGS). Inmiddels zijn er in Nederland 8 gespecialiseerde PTO-centra, waaronder het UMCG, en is er een landelijk zorgpad. In 2024 werd dit verder geformaliseerd middels een dedicated team met internist-oncologen Hilde Jalving en Michel van Kruchten, verscheidene radiologen uit de ‘abdomen-sectie’, en pathologen Bert v.d. Vegt en Marius van der Heuvel. Er is ook een wekelijks MDO-CUP. Het samenbrengen van klinische informatie, beeldvorming en PA uitslagen blijkt van cruciale waarde: van alle verwijzingen naar de PTO-poli kan bij 25-30% op basis van centrale revisie in het MDO toch een duidelijke diagnose gesteld worden met soms grote behandelconsequenties. Voorbeelden zijn een gemetastaseerde laag-gradige neuroendocriene tumor, waarna een behandeling met somatostatine analoog werd gestart. In een enkel geval werd zelfs een benigne entiteit gevonden. Dit terwijl de gebruikelijke behandeling van een gemetastaseerde CUP bestaat uit empirische chemotherapie. 

Voor patiënten waarbij er na centrale revisie onzekerheid blijft over de diagnose kan WGS worden ingezet. Inmiddels hebben meer dan 100 patiënten dit zorgpad doorlopen. Middels WGS kan een voorspelling gedaan worden over de origine van de tumor. In ongeveer 60% van de patiënten lukt het ook daadwerkelijk om een origine te classificeren op basis van WGS. Daarnaast kunnen aanwezige mutaties en andere tumorkenmerken aanleiding geven een doelgerichte behandeling of immunotherapie te starten. In 60-70% van de patiënten die WGS ondergaan worden ‘actionable targets’ gevonden. De moleculaire tumor board die eveneens wekelijks bijeenkomt speelt een belangrijke rol in de interpretatie van deze moleculaire diagnostiek. Tenslotte is er ook steeds meer inbedding in wetenschappelijk onderzoek, zoals middels een landelijke multicenter studie, waarin een FAPI PET scan wordt gemaakt bij patiënten met een PTO om te evalueren of dit van waarde kan zijn om de primaire tumor te achterhalen.

De kosten van geneesmiddelen die gebruikt worden binnen het Comprehensive Cancer Center zijn zeer hoog. Tevens is er in deze uitgaven een jaarlijks stijgende trend waardoor de toekomstige financiële haalbaarheid van oncologische behandelingen onder druk staat. In het UMCG worden er daarom diverse initiatieven ontplooit op het gebied van doelmatig gebruik van dure geneesmiddelen. Deze projecten en studies worden veelal uitgevoerd binnen Geneesmiddel Initiatieven Doelmatigheid en Spillagereductie (GIDS) van NFU/ZN. Eén van de eerste projecten in het UMCG was het inrichten van hybride doseren van pembrolizumab en nivolumab. In 2024 is hiermee alleen al op deze twee oncolytica in het UMCG een besparing gerealiseerd van ca € 1,3 miljoen. Een tweede project, dat op verzoek van VWS in studieverband wordt uitgevoerd, is de heruitgifte van ongebruikte orale oncolytica (met 361 patiënten geïncludeerd in 2024 in het UMCG). Van de verschillende GIDS doelmatigheidsstudies waar het UMCG aan meedoet, is het UMCG initiator en kartrekker van de venetoclax boosting studie (HOVON 171 studie). In 2024 is de run-in fase van deze studie afgerond waarbij is aangetoond dat door toevoeging van de booster cobicistat, de dosering venetoclax met een factor 8 verlaagd kan worden bij acute myeloïde leukemie patiënten die behandeld worden met azacitidine + venetoclax. Met de factor 8 dosisverlaging gaan de venetoclax kosten ook met een factor 8 naar beneden. De effectiviteit en veiligheid hiervan wordt momenteel onderzocht in de extensie fase van deze studie.

Naast doelmatigheid van dure geneesmiddelen, is er ook optimalisatie van niet-dure geneesmiddelen geweest. Zo is er gestart met het omzetten van intraveneuze naar orale toediening van zoveel mogelijk ondersteunende medicatie in de oncologieprotocollen. En is er verder gegaan met het breder uitrollen van de omzetting van oxycodon naar morfine als voorkeurs oraal opioïde.  Dit heeft op de afdelingen Hematologie en Oncologie geleid tot een reductie van 50-60% in het gebruik van opioïden waarbij de pijnscores gelijk bleven. Op basis van deze resultaten wordt deze switch in 2025 UMCG breed en ook daarbuiten uitgerold.