DNV heeft als thema voor de ISO-audit in 2024 de uitwerking van Passende Besturing gekozen. Afdelingen merken de gevolgen van de nieuwe clusterindeling, wat effect heeft op hun werkwijze. Tijdens de audit kwamen veel mooie en inspirerende voorbeelden naar voren, maar de ontwikkeling van de clusters verloopt niet overal gelijk. De auditoren wezen op de risico’s van functies die bij één persoon zijn belegd. De UMCG-brede categorie 2 bevinding stelt dat risico-inventarisatie bij organisatieveranderingen en de effecten op de werkwijze op afdelingen, onvoldoende aandacht krijgen. In 2025 komt er beleid om het risicomanagement te verbeteren.

Onze professionals werken dagelijks met passie om de beste zorg aan onze patiënten te bieden. Helaas verloopt dit soms anders dan gepland en kunnen er incidenten of calamiteiten optreden. Ook kan een patiënt een vervelende ervaring hebben en een klacht indienen. In alle gevallen is ons beleid erop gericht om de patiënt en/of nabestaanden zo goed mogelijk te ondersteunen, actief te leren van incidenten, calamiteiten of klachten, deze in de toekomst te voorkomen en de kwaliteit van onze zorg en patiëntveiligheid continu te verbeteren.

In 2024 zijn in totaal 4.065 incidentmeldingen binnengekomen. Het aantal en de soorten meldingen zijn vergelijkbaar met voorgaande jaren. De Decentrale Incident Meldingscommissies pakken de meldingen effectief en zorgvuldig op en werken deze uit in samenwerking met de betrokkenen. Dit sluit aan bij de visie van het UMCG om organisatiebreed te leren en continu te verbeteren.

De meldingen omvatten zowel incidenten die daadwerkelijk hebben plaatsgevonden als bijna-incidenten die tijdig zijn hersteld voordat ze tot een echt incident leidden. Het aantal meldingen biedt inzicht in de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid binnen het UMCG, evenals in de bereidheid van medewerkers om incidenten te melden. Dit weerspiegelt ook de cultuur binnen het UMCG: het is veilig om te melden.

Mogelijke zorgcalamiteiten worden gemeld aan de Commissie Calamiteiten Patiëntenzorg (CCP). Wanneer de CCP de gebeurtenis beoordeelt als een daadwerkelijke calamiteit, wordt die aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) gemeld. In 2024 zijn in totaal 65 gebeurtenissen aan de CCP gemeld als mogelijke zorgcalamiteit, waarvan 17 meldingen zijn onderzocht en doorgeleid aan de IGJ.

Ter vergelijking met de twee voorgaande jaren:  

• In 2023 zijn 77 gebeurtenissen bij de CCP gemeld, waarvan er 32 zijn doorgeleid aan IGJ.
• In 2022 zijn 83 gebeurtenissen bij de CCP gemeld, waarvan er 24 zijn doorgeleid aan IGJ.  

Het totaal aantal meldingen over 2024 ligt daarmee opnieuw lager dan het voorgaande jaar.

In 2024 is door de voorzitter van de CCP, in samenwerking met de Erasmus Universiteit Rotterdam, de TU Delft en de IGJ, een wetenschappelijk onderzoek gestart. Dit onderzoek richt zich op de vraag of een alternatieve benadering met hulp van veiligheidsexperts kan bijdragen aan een breder begrip van de factoren die van invloed zijn bij (het ontstaan van) medische calamiteiten. In 2025 worden de eerste resultaten uit dit onderzoek gepresenteerd.

Een calamiteit, incident, klacht of tuchtzaak, of een andere ingrijpende zorggerelateerde gebeurtenis, heeft een grote impact op zowel de patiënt en diens naasten als op de zorgverleners. Collega’s ondersteunen elkaar met peer support. In 2024 is aan alle, bij een incident of zorgcalamiteit betrokken, zorgprofessionals peer support aangeboden. In totaal hebben dertig tot veertig zorgprofessionals hiervan gebruikgemaakt.

Sinds 2023 wordt bij een zorgcalamiteit een patiëntondersteuner ingeschakeld. De patiëntondersteuner staat naast de patiënt en is er voor de patiënt. De patiëntondersteuner heeft algemene kennis over de organisatie van de zorg rondom de patiënt, kent de UMCG-organisatie en heeft kennis over relevante wetgeving en de klachtenprocedure UMCG. De patiëntondersteuner is de verbinding tussen de patiënt en het UMCG en kan de patiënt helpen zijn weg te vinden in het UMCG. Ook kan de patiëntondersteuner bij de nagesprekken met de betrokken zorgverleners aanwezig zijn om de patiënt te ondersteunen. Aan alle patiënten of familieleden van patiënten die betrokken zijn bij een zorgcalamiteit is ondersteuning door de patiëntondersteuner aangeboden. In 2024 zijn 21 meldingen naar de patiëntondersteuner doorgezet.